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医学整合要面对当前面临的现实

发布日期:2009-9-17 作者:本刊主编 胡大一 来源:医学与哲学2009年第2期通讯 浏览次数:2923次

    非常感谢各位老师对我的信任,使我能在这段时间能与杜老师和大家一起为《医学与哲学》杂志做些工作。现在提出的要抓住医学整合的问题,想推行一个新的概念,现代医学从十四、十五世纪发展,一级一级分开,现在是不是到了一个要整合的时代?值得研究。我是从临床医生的角度想问题的,大概有这么几个想法:第一个就是无论是学术机构也好,杂志社也好,很重要的一点就是要做一些理论创新,但要结合中国的社会实践,刚才邱老师也提到了这一点,这也是目前很重要的一个话题;第二个就是结合理论研究创新,使整个医疗体制、医疗模式与建设中国特色结合在一起去研究,解决实践中出现的一些问题;第三个就是需要转化与普及,使其转化成政府的政策,转化成医生的自觉行为。
 刚才对邱老师讲到的问题,我的理解是,为什么我们30年能走到今天,我们所讲的都是成就,但很多问题是需要我们研究解决的。30年所存在的问题、问题存在的根源、解决问题的途径方法、这些都很重要。我们上边看到的都是一些沾沾自喜的成就,认真对问题进行研究的非常少,有些现实是苍白的。我认为这种现象的出现与整个经济体制改革有关,与将医疗等种种公益事业误导向市场有关,现在许多现象是市场与科学技术主义杂交产生的静脉瘤。凌峰教授在会上讲有的人放支架放到十几个,我想他开始并不是为了挣钱,他的想法首先是追求技术上的完美,他想把所有的狭窄部位都放上支架,这是最完美的结果,这么多支架放完了以后,病人得到最佳治疗效果,钱也多了,还得到最大的回报,这种双赢效果非常完美的。可是,他做的这么好,患者只活了三天,医生还觉得干了好事,可社会不理解,各个方面不理解,天天这么累这么忙这么辛苦,还受到很多的抱怨,心里有很多苦处。这就是当前的现实。
  邱老师讲的另一个问题就是医院的GDP文化,医院也以GDP为标准,现在一些人认为办得最好的医院是楼盖得最多、最大、最高的医院,营业额最高的医院,这种办院模式值得研究,这与协和、北大医院的办院模式完全不同。目前,从经济效益发展来看发展最迅速最快的医院,是大楼盖的多少,人才引进多少,收入多少。院长最牛的就是一年毛收入14亿、15亿。将医院的内科分成六摊,外科分成五摊,每摊每年完成多少经济指标,你毛收入年底是多少;如果今年你毛收入200万,明年还是50张床,只有100万,就减掉25张床,如果是10万,这床就没有了;出了纠纷,你自己拿钱摆平。目前一些医院使用这种办法调控医院。为什么医生会做11到14个支架,为什么我们医院会这么快的增长,这就是根,这个问题是总结30年的历史要研究的。这些可能是以前《资本论》说不清的问题,因为这里面毕竟还有许多深层理论问题,但总有一天要解决这个问题,但理论研究一定要先搞,要做一些准备、探索和论证。
  第二,要做一些新医学模式的探索,硬技术如何软着陆?医生每天想的大量是硬技术,每天放多少的支架,刀怎么打开,还要保持正面的印象。整个医学模式的探索,我们想现在需要做的就是结合“健康中国2020”,将预防、公共卫生与临床结合起来。实际上,发达国家已经提前做了,美国,澳大利亚,加拿大,他们都是通过流行病学调查基础提出问题的,设计前瞻性试验,找出答案,一层层往前走,把高血压的危险因素形成提出,干预学获得的成就形成指南,再设计工作方案,对医生、公众进行教育,形成一个系统的体系,而我们这两个始终走不到一起。吴英恺教授他有意无意在临床上培养了一支队伍,并且在这方面做得非常好,这就是他成功的一个范例。现在我们,特别是名牌大学,看到国际上的这种发展,看到国内吴英恺教授做的这些成就,我们能不能形成我们国家的核心研究团队,创新团队,从而推动临床与预防、公共卫生的结合?所以这是我们需要做的。
关于病人精神管理及相关临床科室的建设,这些年变化很大,首先是两个学科的认可,现在心理咨询学科非常认可这个模式。十年十五年前,双方没有达到共识,现在双方都想一块做,我想这是非常重要的,越来越多的医生只看到躯体性疾病,不了解病人的整体情况,他很难解决一些问题,他把支架做得很好,症状没有缓解反而加重,原因何在?因为他忽视了病人的心理问题,可能过度医疗也是这么产生的。除了这两个方面,还有就是第三学科。肯定了这些概念,同意做的人越来越多,在做的过程中存在许多问题需要解决。再有没有一个可推广性,在一些细小的问题中,涉及很多复杂的问题,在推广中需要很多政策支持,我们需要些探索。
  今天到会的王永光教授,他对于学科的整合已经做了很多年的实践了,他现在已经在烟台、内蒙古、他们学院等地的好几家医院进行了实践。还有何权瀛教授,他在1993年就开始开展病人健康教育,实行“四位一体”,疗效提高了,病人住院频次降低,费用也少了。现在我们医学遇到两个问题,一个是我们从五十年代开始搞肿瘤、心脑血管、高血压、糖尿病等慢性病,但这几种病不但没有减少反而逐年增加,我们工作的毛病在什么地方呢?就在于我们现在医学的模式,是把病人等到中期和晚期再治,等到大医院来治,床位不够就扩大床位,有的医院搞到4000或5000床位。依靠高新技术,导管、搭桥,支架一个不够十几个的上,医疗费怎能不贵?结果只能是一些支付得起的人来治疗,医疗公平没有了。这些我们都应当反思。
如刚才王稼祥院长提到的,全国所有的医院的院长十有八九同意组建心脏中心,但能落实的寥寥无几。这里面很重要的原因,一是缺乏一个管理的有效系统,管不住,为什么,因为利益,包括目前的大医院和社区之间都有利益的分配问题。美国的做法是有一个守门员,根据病情具体的情况,和病人商量定。比如这个病既可以做介入又可以做搭桥,搭桥是开胸的,介入不开胸,如何选择,告诉病人,和病人商量定。像我们国家卫生部在最近几年一直在推行规范化,主要是想解决既是操作员也是裁判员的问题。再加上技术霸权主义,完全垄断信息。信息不对称,更不公平了。大家清楚,美国不搞指南,他们做的是重要技术规范合理使用的标准,这个东西是政府出面,所有的学会参加,5个协会联合,除了介入医生,一定要临床医生,有公共卫生,卫生经济学,医疗保险专业人员,然后政府参与,这样的话就管得住,它分成适宜技术,不适宜技术,来个病人,先衡量搭桥是适宜技术,介入是不适宜技术,而中国大量在做不适宜技术。99%的人在做不适宜技术,适宜技术没人做,也没法儿做。而对不适宜技术,只看做了多少例,从数量上衡量,有没有并发症,也是自己说了算,没有医保人员,伦理人员参加的评判。只让介入专家谈介入标准,那是越谈越麻烦。
  第三,关于构建医学与人文交流的平台问题。我们需要构建一个经常的、常规的对话交流平台。医学伦理学、人文哲学,要与临床医生、特别是临床学科带头人交流对话,要和他们经常进行对话,应该有个长期常规的对话平台。我们在井冈山的对话,不仅是因为袁钟老师、杜老师等各位老师感觉好,重要的是六十几个心内科主任普遍反映好。现在人文哲学教育,不仅仅是要本科生坚持,还需整个继续教育过程中贯彻始终。其次,人文教育不是简单的说教,要重视经常的熏陶,让他们接受这种方式,来改变他的思维,改变他的知识素质结构。我想,这些人都发动起来了,我们的人文教育就有希望了,所以,我们这次会议也要进行科普,也要让他们懂,不可能让每个临床医生、科主任成为医学哲学专家,但他们需要具备基本的医学伦理人文知识内涵,我们的科主任就应该知道该在哪方面加强修养。我们想通过这样的活动,通过社会实践,让他们理解,并进行二次创业。我们这两部分人,需要一个对话交流沟通的平台;一些研究,特别是模式研究,需要我们一起来做,把理论和实践更好的结合起来,所以我觉得通过理论及模式的研究,通过长期有效的对话,逐渐让他们感到对人文的需求。这么大的医师队伍,如果他们不感到必须回归人文,不觉得他们需要加强人文内涵的修养,将医学视为一种纯技术工作,如同理工学科一样,我们的工作就没有实效。如果广大医生理解了这一点,对我们的杂志发展可能带来更好的机遇。我希望杂志坚守不能改变的东西,适应改变的东西,适应形势的变化,使杂志越办越好,作的更加辉煌,但辉煌不能靠忽悠,要实干。其中十分重要的,就是要改变我们学科带头人、全国科主任的理念、态度、意识,改变他们的行动,他们改变了,就能带动整个学科,我们的实效性就达到了。希望以后能逐渐扩大,最近和杜老师一起交谈,许多医生都感觉到最近医患关系紧张,很重要的因素是医学人文内涵缺少,使社会上患者不理解,医生本身也感到不知如何做才好。我希望这些活动,今后要逐渐发动这些临床带头人能够参加,包括一些学术会能够列席参加,逐渐理解。
  第四,媒体动员至关重要,我建议在我们商量基本有定论的时候,首先开一个新闻发布会。我相信我们这些立体的媒体,包括网络、电视、报刊都会极感兴趣我们的话题。只要我们把它提出来,我相信大家一定会关注,并且有兴趣。我们每年的长城会在开幕式之前,第二次发布。有关会议的主题即刻报道,会后连续报道,我认为我们这么重要的事情,如果不能通过媒体扩大出去,就非常可惜。
  第五,参加此次论坛的人,我认为除了搞人文的学者、临床学科带头人参加之外,各大医学院校的院长校长也应该参加。结合我自己的亲身体会,如果院长校长抓医学整合,了解这方面的一些细节,对患者和医护人员体现关爱,使医护人员觉得医院是他们的家,他们才能好好为病人服务。我们经常说患者第一,但美国一个公司提出雇员第一。认为只有雇员是第一的,这样他们才能好好为顾客服务。如果对医护人员没有人文关怀,他们怎么能做到患者第一呢?我们医患关系之所以越来越难?医护人员不被尊重?应该怨院长;如果我们的探索、研究没有他们参加,简直是举步艰难,所以院长校长甚至政府一些主管的官员参与这个论坛,大家在这个平台上共同对话交流,我认为是非常关键的。再有,我们要提倡从出生到死亡全程的关爱,提倡医生对患者的工作是全身心的关爱,加上技术上的恰如其分的使用,这才是一个有水平的关爱。
  第六,关于三十年的整个纪念活动,你笼统讲三十年当然可以讲,更重要的是要找一些关键的人,如顾凤莲从一个铁姑娘变成现在一个企业家,她的人生体现了社会巨变,还有列出每年发生的重大事件;还有“傻子瓜子”,“傻子瓜子”牵出了很多重要人物的批示……如果我们有一些重要的人和事反映了这些变化,这会使大家看起来更亲切。再有就是一些很重要的人物的回忆,比如于光远回忆等等。比如跟着万里的那个记者,他写出了很多很生动的事情。最早提出医学模式的时候,我才三十岁,那时我是感觉到很新奇,再过十五、二十年,再看的时候,可能更有价值。《医学与哲学》办30年,不容易,应当好好总结。特别综合性的医学杂志不好办,但综合性的杂志很重要,有人以为越是专科的卖的越好,这种看法有片面性。
(根据录音整理,未经发言者审阅)
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