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“医学整合学术研讨会”在北京大学人民医院举行

发布日期:2009-9-17 作者: 来源:医学与哲学2009年第4期通讯 浏览次数:3662次

    由医学与哲学杂志社与北京大学人民医院联合举办的“医学整合学术研讨会”于2009年8月29日在北京大学人民医院召开。这是一个小型的学术研讨会,是今年11月召开的“医学发展高峰论坛”的会前准备会,会议主要探讨在医院和临床中如何进行整合,因此会议只邀请了在此方面已有实践的医院代表参会,来自国内8个医院的领导、专家以及北京大学的专家,医学与哲学杂志社的领导约20人出席了会议。
一、会议的目的和研究的问题
  北京大学人民医院院长王杉教授首先致欢迎辞。他表示,医学不仅仅是生物科学,更主要的是自然科学与社会科学的结合,医学不是单单地讲求技术就能得到可持续、健康的发展,必须与社会经济的发展相适应,一条重要的途径就是相互之间进行整合,整合是一个医学发展或者说是医院发展的趋势,是医院发展的战略途径。这种整合包括医疗服务体系和各个医疗机构之间的整合,临床医学与预防医学、公共卫生之间的学科整合以及自然科学与社会科学的整合。我们医院在这种整合中看到了曙光,我们愿意和同道们一起共同探讨整合的机制、途径和问题,为进一步做好这项探索性工作积累理论和实践经验,这也是我们承办此次会议的出发点。
  《医学与哲学》杂志名誉主编、原北京大学医学部党委书记彭瑞聪教授从医学的可持续发展来探讨整合的必要性和重要性。他指出,在1993年美国召开的医学目的学术会议上就提出,医疗危机在发达国家都不可避免地出现了,使医学的发展成为一个不可持续的发展,主要的表现是医疗费用上涨,而健康的效果与费用的投入不成比例。现在威胁人们健康的主要是慢性病,这些疾病依靠发展医学的高新技术从根本上是解决不了的。从这个角度上看,医学的整合就成为必然了。
  《医学与哲学》杂志主编杜治政就此次会议的目的做了说明。他指出这次会议要研究两个问题,一个是如何在医院中实施临床医学与预防医学、公共卫生的结合。这方面,北京大学人民医院做得很好,尤其是何权瀛教授所进行的哮喘病的防控治疗综合研究,将哮喘病的防治坐标大大前移,并取得了很好的效果,韩启德院士也提出应把这种研究和实践工作作为医院未来发展的一个趋势。所以此次会议邀请了医院搞临床的和大学搞预防医学、公共卫生的专家共同探讨这个问题。我们想把这种研究和实践模式作为临床医学和预防医学结合的突破口,加以推介,开拓一个医学的新时代。第二个要研究的问题是临床学科的整合。实际上现在很多医院正在做这项工作。现在临床医学整合基本上是两种情况,一种是多学科协作的团队,重大疾病的会诊,郑州大学王家祥院长在此作了很多工作;第二就是中心化,心血管疾病治疗中心,颅脑疾病治疗中心,消化疾病治疗中心 。今天来的各位都是在此方面有着实践和体会的专家,我们是想请大家共同探讨一下,以便在11月的会议上达成这方面的共识。
二、临床医学与预防医学、公共卫生的整合
 这方面议题主要由北京大学人民医院院长王杉教授和北京大学人民医院呼吸内科主任何权瀛教授做专题发言。
 北京大学人民医院院长王杉教授的发言题目是“整合型医疗卫生服务体系研究与实践——医疗卫生服务共同体(X+X)试运营两年”。王院长首先指出,整合医疗服务体系实际在国际上提出和实践已经20年了,整合型医疗卫生服务体系(integrated  delivery   system,IDS)的概念就是:不同级别、种类医疗卫生相关组织机构/医务人员间功能、活动和运作通过拥有或结盟等形式进行协调整合,为服务对象提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康及疾病的相关服务。IDS的内涵包括:临床服务整合(水平整合、纵向整合)、医师整合、功能整合、行政整合、信息整合。王院长说,人民医院就是基于上述的国际准则和内涵进行了全方位的整合。从2007年9月,就开始实施医疗卫生服务共同体(X+X),所谓实施医疗卫生服务共同体(X+X),就是形成多个中心医院与多家区属医院、多社区中心/站、多家功能社区以及跨区县合作,建立能够满足公立医疗保险(城镇职工、城镇居民、农村居民)和商业医疗保险多层次人群需求的整合型医疗卫生服务体系,人民医院已与30多家社区卫生服务中心/站、农村卫生院、企事业单位医务室负责基本医疗和健康管理中心,8家区级医院建立着这种整合型医疗卫生服务体系,他们之间形成“业务链” 、 “服务链”、“利益链”,最终形成长效“体系链”。社区卫生服务中心/站、农村卫生院、企事业单位医务室和健康管理中心负责基本医疗,区级医院负责常见病、多发病、普通病和慢性病诊治和康复医疗实施,人民医院负责疑难急重症和治疗、急诊绿色通道。人民医院对形成共同体的社区卫生中心和区级医院提供全方位的支持,包括医疗、科研、教学和培训,这种支持是长期的,而不是集中几次就完成的,不管是在人民医院,还是在区级医院,或是在社区卫生中心,诊治的标准是一样的,只不过根据疾病的不同阶段在不同的医疗单位分梯度进行诊治,社区的水平提高了,人们才能愿意去。低级别医院看不了,这些医院就负责预约医生、转诊住院、预约检查、视频会诊,并且实行处方病历共享和信息共享。这样,可以提高我们医院的信誉,另外,也可改变病人的就医习惯,社区医疗是可信的,第三就是节省医疗资源,大医院是解决疑难病症的,看小病,一是看不过来,二是浪费了资源,三是增加了病人的费用负担。所有的这些我们都有统计数据支持。医师体系的整合方面,我们建立了冠心病管理团队、脑卒中管理团队、糖尿病管理团队、骨关节病管理团队、高血压管理团队、风湿免疫管理团队,这些团队是由不同医疗机构医务人员共同组成的,他们形成协调合作团队,共同制定治疗服务方案。在疾病的不同阶段各司其职,协同治疗和管理。在服务功能上,我们也制定了一整套整合方案,内容包括医疗服务、健康管理、康复保健、健康教育、教学培训、科研协作。在行政整合上,以我们与西城区建立的共同体为例,我们成立了以区政府主管领导、区卫生局和人民医院主要领导为组长的整合协调管理领导小组,共同协调管理,各个共同体都建立了协调管理中心。王院长最后总结说,共同体实施两年来,我们在治疗慢性病方面取得了很好的效果,各级医疗机构参与的积极性也很高,有的基层医疗单位也要积极参加,共同体也有望扩大。另外,重要的一点是病人的负担也大大地减少了。但也有一些问题需要解决,比如疾病不同阶段的分流治疗问题,必须有国家的政策支持,疾病的什么阶段要到什么医院去治疗,到什么医院有什么样的自费比例,要有到社区的鼓励措施,否则,这种共同体就有难以持久的危险。另外,大医院的院长要有长远目标,医院要向前发展,就不能仅仅限于在治疗已有的疾病上,而要走出医院,走向社会。这种共同体建立之初,可能会有经济效益上的一时不增长,但医院的长久发展是靠社会的信誉,良好的社会效益会带来可持续的全面发展,医院的主要领导的认识问题的解决是个关键,否则做不了、做不好,也做不长这种事情。
  北京大学人民医院呼吸内科主任何权瀛教授的发言题目是“搞好临床医学与公共卫生、预防医学的整合”,他是从呼吸科的具体疾病的防治入手谈临床医学与预防医学的整合。他首先谈到他们的研究思路,指出对于一种疾病的治疗仅仅是疾病发作的应急措施,远远解决不了对疾病的控制,也解决不了疾病的发病率的下降。要达到这个目的,就要研究各种呼吸病的发生发展及其防控问题,做到这一点,必须跳出呼吸学科的小圈子,主动与相关学科的医生携手。沿着这个思路,何教授从20世纪90年代就开始对支气管哮喘的诊治和防控一体化进行了研究和实践。他指出: 哮喘发病多始于婴幼儿时期、 过敏性鼻炎的诊断治疗、胃食管返流诊断治疗等,需要与儿科、耳鼻咽喉科、消化科联合;并且,支气管哮喘不再是单纯的慢性呼吸道疾病,而是一种全身性慢性炎症,除了肺的结构功能改变外,还会引发全身血管、心脏、骨骼、肌肉、 精神神经系统的改变,需要与心血管、骨科、精神神经科医生携手;其危害远不止呼吸系统,涉及心血管、内分泌、脑血管、泌尿生殖系统等,需要多学科联合攻关。他们的整合方式是通过多种途径,采取多种方法:联合门诊、联合查房和病例讨论、联合举办学术讲座和研讨会,以及申请科研课题,在研究方法上,他们采用临床呼吸病学与临床流行病学的整合,通过临床流行病学方法确定呼吸病的概况和全局,摸清这些疾病的发生发展规律,找到切实有效的防控这些疾病的措施。何教授介绍说,最后他们意识到支气管哮喘的防控必须与公共卫生、预防医学进行整合。对支气管哮喘防治需三个方面立体进行:一级预防:病因预防——针对造成易感人群的致病因素采取必要的预防措施;二级预防:临床前期预防——在疾病的临床前期做好早期发现,早期诊断和早期治疗;三级预防:临床预防——对于已患病者给予及时有效干预,防止病情恶化,减少合并症。何教授说,最重要的,也是最难做的是一二级预防,但这两个阶段做好了,对支气管哮喘的防控和发病率的下降是非常关键的。为此,我们建立了“三位一体哮喘患者教育管理模式”:哮喘专病门诊、哮喘宣教中心、哮喘患者协会。重点在于病人的照料和管理,我们采取与社区医疗整合,通过建立医疗共同体的方式与西城区两个社区医疗单位合作,防治COPD和哮喘,并制定了一系列工作流程,包括转诊标准等。经过十多年的研究和实践,我们对其长期效果进行了总结:哮喘良好控制率达80%,大幅度降低了医疗费用、建立了和谐的医患关系、促进了内科临床教学改革和加强医学人文教育。何教授还指出,做这项研究和实践要有大局观,要有耐心,要有责任感,要有合作的观念,并且一定要有长期的追踪,要有数据的记录、整理和比较。这样的研究和实践才有意义,才能够看出效果。
三、临床各学科间的整合
  此方面的议题发言和交流较多。主要有:四川大学华西医院神经外科游潮教授的“神经内外科学科整合的探索与实践”, 郑州大学第一附属医院副院长王家祥教授的“多学科协作实践临床疾病综合治疗”,大连医科大学附属一院副院长杨延宗教授的“关于临床科室整合的实践与体会”,沈阳军区总医院内镜科主任麻树仁主任医师的“从搭建大消化系谈医学整合思想”,大连医科大学附属二院医务部主任平晓月教授的“关于临床治疗中心建立的实践与思考”,同济大学微创医学研究所所长、北京微创医院副院长王永光教授的“医院中心化的构思与实践”。大家普遍认为,临床学科的整合是一个大的趋势,但如何进行整合,以什么样的形式进行整合,可以根据各个医院的具体情况和可适应的方式应有不同的形式。总结以上专家的发言,会议上所介绍的临床学科的整合形式大致有以下三种:
  一是以疾病为主进行科室体制整合。华西医院实行的整合形式最具代表性。四川大学华西医院神经外科游潮教授介绍的正是以这种形式进行的整合,他们首先在2007年对脑血管疾病和功能神经疾病进行了多学科整合。形式上以疾病为主,但在深度上涉及各个层面,按医院部署,由神经内科、神经外科、神经介入、康复等多学科人员组建新的神经综合病房,成立综合病房管理小组,负责科室的日常管理,统一收治脑血管病和癫痫患者,与急诊、康复科密切联系,与神经内科人员交叉,与神经介入紧密融合。多学科人员共同制定诊疗临床路径,建立脑血管病诊治新模式,凡出血性脑血管病急诊患者均收入综合病房,神经内、外科专家门诊尽量安排同一时间,便于病人收治,共同制定诊疗措施。需不同专业治疗时,病房内神经内外科医生交接班即可,减少了不必要的医疗流程。
 游潮教授总结说,从初步运行效果看:(1)减少了急诊患者的会诊、分诊、定科麻烦和时间,缩短了入院时间,有效减少了科室间会诊和转科时间,(2)减少医务人员的事务性工作,提高了有效工作时间,(3)制定了新的诊疗临床路径,规范了疾病的诊治,(4)增强了学科之间的学术交流,(5)缩短了平均住院日及平均DSA等待天数, 降低了死亡率。他以动脉瘤为例对此进行了数据性比较。数据显示以上所述的各项指标均有明显改善。另外,他还对这种整合后的宏观效果进行了总结:(1)在传统模式基础上,多学科整合改变了生产关系,能进一步促进生产力的发展,(2)在方便病员、提高学术水平及提升医院各项医疗指标等方面,都具有优势,(3)能产生较大社会和经济效益。同时,游潮教授还指出,尽管有明显的优点和好处,仍然有一些问题需探讨完善: 独立与整合的对象问题,组织管理问题,整合后单学科发展问题,人员归属和经济分配问题。但其中最大的问题是利益问题。这是整合的最大难点,也是考验医院的主要管理者和整合后的科室主要领导者的最大难题。
  二是以多学科协作为形式的整合。这种方式是各临床科室的体制并不发生变化,只是在接诊重危急病人时,需要各个相关学科一起到场,进行综合讨论和会诊,以最短的时间做出最合理、最有效的诊治方案。郑州大学第一附属医院最具代表性。该院副院长王家祥教授对此进行了详尽的介绍。他说,我们医院建立了多个这种多学科协作的团队:(1)心血管疾病多学科综合诊疗团队;(2)脑血管疾病多学科协作诊疗团队;(3)恶性肿瘤疾病的综合治疗肾母细胞瘤诊疗团队及科研小组;(4)多发性外伤多学科诊疗团队。医院规定,一有这种相关的重危急病人,这些诊疗团队必须在第一时间到达,进行会诊,要求在半小时内完成。这可以避免延误诊治时间、片面性治疗、治疗力度欠缺、过度治疗和错误治疗。王教授总结说,我们这样做的好处是:(1)强化学科专业化,越尖越好;(2)加强医院多学科协作团队建设;(3)不断提高临床诊疗水平。临床一定要专业化,这是提高医疗水平的基本保证,同时要加强各个学科的协作、联系,这样才能提高我们的整体治疗水平。
  三是在医院建立中心化科室的整合形式。即以系统/器官为基础,重新构架医院并建立“中心化”医疗、教育和管理的流程与模式。这个形式以北京微创医院最具代表性。同济大学微创医学研究所所长、北京微创医院副院长王永光教授着重介绍了他们医院的这种整合形式。应该说这种形式是最为彻底的整合,即医院的科室设立全部是以系统/器官为基础,重新构架医院并建立“中心化”医疗、教育和管理的流程与模式,是医院结构的重新排列组合,是医院科室体制上的重新排列组合。这种形式上的整合完成后,再在人员、设备、技术、病源、教育和管理六个方面进行整合。这种中心化整合后要产生“医生围着病人转,方法根据病情选”的诊治运转方式。这时,什么治疗方法对病人有利就用什么方法,所以中西医或心理疗法都不能放弃,都会有用武之地。只有这种从形式到内容的整合,才能真正在临床实践中实践新的医学模式。王教授还介绍说,他们医院以及烟台市烟台山医院都做了很好的实践,也取得了很好的效果。
 关于医院建立诊疗中心,也有另外一种形式,即成熟的建立,不成熟的就不建立,有的是机构的整合,有的是以协作的形式。如大连医科大学附属第一、第二医院这两种形式都已建立。
 北京大学公共卫生学院张拓红教授也就临床医学和预防医学的结合作了发言。会议由北京大学人民医院党委副书记陈红松教授与医学与哲学杂志社副主编赵明杰教授主持。
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